編號(hào)：            

　　姓名：               性別：         年齡：  歲   學(xué)校班級(jí)：           

    評(píng)定方法：下面列出了一些兒童在學(xué)習(xí)中可能出現(xiàn)的問題，各項(xiàng)問題在該兒童出現(xiàn)的情況會(huì)不一樣，這里分為四種情況：

            “0”代表完全沒有這項(xiàng)問題；

            “1”代表這項(xiàng)問題偶爾出現(xiàn)、比較輕微、能夠自行改正；

            “2”代表這項(xiàng)問題間常出現(xiàn)、比較明顯、需反復(fù)糾正；

            “3”代表這項(xiàng)問題經(jīng)常出現(xiàn)、比較嚴(yán)重、并難以糾正。

　　請(qǐng)?jiān)u定者仔細(xì)看完每一條問題，查詢?cè)搩和膶?shí)際情況，逐條進(jìn)行核對(duì)，選擇您認(rèn)為符合的數(shù)字圈出來，并盡量舉出例證，每一條問題只圈選一個(gè)數(shù)字，不要遺漏，如不清楚這項(xiàng)問題是否存在，請(qǐng)?jiān)谠搯栴}后面附加說明。

例如：                                                              

                                                           沒有   偶爾   間常   經(jīng)常

寫錯(cuò)別字----------（例如：拆—折，同—童）----------------- 0      1      ②      3

--------------------------------------------------------------------------------

                                                           沒有 偶爾 間常 經(jīng)常

1.某些拼音字母、文字的讀音錯(cuò)誤  ---------------------------- 0    1    2    3

2.字、詞意思的理解錯(cuò)誤---------------------------------------0    1    2    3

3.拼音、聲調(diào)的拼讀不準(zhǔn)---------------------------------------0    1    2    3

4.認(rèn)錯(cuò)形狀相似的字或字母（如，6-9，b-d, 拆—折等分不清）-----0    1    2    3

5.朗讀時(shí)漏字、加字或改換成別的字-----------------------------0    1    2    3

6.朗讀時(shí)一個(gè)字、一個(gè)字地唱讀---------------------------------0    1    2    3

7.朗讀不流暢、斷句不合理，結(jié)結(jié)巴巴---------------------------0    1    2    3

8.閱讀時(shí)讀錯(cuò)地方，跳行或重復(fù)讀同一行-------------------------0    1    2    3

9.背誦課文、字母表困難---------------------------------------0    1    2    3

10.顛倒文字、數(shù)字的順序--------------------------------------0    1    2    3

11.分不清字的偏旁部首及其含義，學(xué)查字典困難------------------0    1    2    3

12.看書時(shí)眼睛容易疲勞、頭暈眼花------------------------------0    1    2    3

13.看書時(shí)用手指著看，或頭跟著視線擺動(dòng)------------------------0    1    2    3

14.看書時(shí)不能默讀，要?jiǎng)幼齑交蛞畛雎?-----------------------0    1    2    3

15.閱讀吃力、速度慢------------------------------------------0    1    2    3

16.組句成文困難----------------------------------------------0    1    2    3

17.對(duì)剛看過的文草句子的內(nèi)容、事實(shí)、經(jīng)過弄不清楚--------------0    1    2    3

18.對(duì)讀過的語句意思、段落大意、文章中心思想不理解------------0    1    2    3

19.握筆的姿勢(shì)不良--------------------------------------------0    1    2    3

20.書寫緩慢、費(fèi)勁、字寫不好----------------------------------0    1    2    3

21.寫字時(shí)出現(xiàn)咬舌、舔唇、努嘴等連帶動(dòng)作----------------------0    1    2    3

22.字的偏旁寫反、錯(cuò)、樓、添加筆畫----------------------------0    1    2    3

23.寫錯(cuò)字的筆劃順序------------------------------------------0    1    2    3

24.寫讀音相似的錯(cuò)別字（同音字）------------------------------0    1    2    3

25.聽寫困難、錯(cuò)、別字多--------------------------------------0    1    2    3

26.抄寫吃力，錯(cuò)字漏字----------------------------------------0    1    2    3

27.造句困難，用詞不當(dāng)，詞義混淆------------------------------0    1    2    3

28.寫出的語句簡(jiǎn)短、不完整、不通順----------------------------0    1    2    3

29.作文簡(jiǎn)短單調(diào)，條理不清、修辭不當(dāng)--------------------------0    1    2    3

30.寫作表達(dá)困難，心里有話寫不出來----------------------------0    1    2    3

31.做作業(yè)時(shí)不安靜，嘴里念念有詞------------------------------0    1    2    3

32.弄錯(cuò)某些人的稱呼或物體的名稱------------------------------0    1    2    3

33.對(duì)別人講的話復(fù)述不完整------------------------------------0    1    2    3

34.對(duì)吩咐他按先后順序做的事弄不明白，不能按要求完成----------0    1    2    3

35.聽課有困難。跟不上講課的速度------------------------------0    1    2    3

36.口齒不清，發(fā)音不準(zhǔn)----------------------------------------0    1    2    3

37.唱歌不好，走調(diào)--------------------------------------------0    1    2    3

38.說話不流利，口吃、結(jié)結(jié)巴巴--------------------------------0    1    2    3

39.說話詞不達(dá)意，表達(dá)不清自己的意思--------------------------0    1    2    3

40.學(xué)習(xí)計(jì)數(shù)的時(shí)候有困難，計(jì)數(shù)錯(cuò)誤----------------------------0    1    2    3

41.不理解數(shù)學(xué)術(shù)語、符號(hào)的意思、不會(huì)應(yīng)用----------------------0    1    2    3

42.數(shù)字、數(shù)學(xué)符號(hào)的寫法錯(cuò)誤----------------------------------0    1    2    3

43.不明白數(shù)量單位的名稱、含義和換算--------------------------0    1    2    3

44.容易忘記學(xué)過的數(shù)學(xué)知識(shí)、計(jì)算規(guī)則、公式--------------------0    1    2    3

45.加、減、乘、除基本運(yùn)算錯(cuò)誤--------------------------------0    1    2    3

46.不理解四則基本運(yùn)算，不會(huì)驗(yàn)算。----------------------------0    1    2    3

47.筆算時(shí)數(shù)位的對(duì)位、進(jìn)位、退位錯(cuò)誤--------------------------0    1    2    3

48.運(yùn)算的先后順序、步驟錯(cuò)誤----------------------------------0    1    2    3

49.記不住題目中要計(jì)算的事物數(shù)量------------------------------0    1    2    3

50.在運(yùn)算過程中丟掉數(shù)字、符號(hào)--------------------------------0    1    2    3

51.多余、重復(fù)地進(jìn)行計(jì)算、計(jì)數(shù)--------------------------------0    1    2    3

52.學(xué)習(xí)背誦乘法、珠算等口訣表的時(shí)候有困難--------------------0    1    2    3

53.不理解應(yīng)用題、不會(huì)列計(jì)算式--------------------------------0    1    2    3

54.口算、心算錯(cuò)誤--------------------------------------------0    1    2    3

55.借助數(shù)手指或口頭念數(shù)等辦法來幫助計(jì)算----------------------0    1    2    3

56.計(jì)算數(shù)度慢------------------------------------------------0    1    2    3

57.學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)鐘表上的時(shí)間、幾何圖形時(shí)有困難--------------------0    1    2    3

58.臨摹圖畫有困難--------------------------------------------0    1    2    3

59.不會(huì)察言觀色，對(duì)別人的情緒表情不敏感----------------------0    1    2    3

60.分不清方位（如上下、左右、內(nèi)外、東西南北等）--------------0    1    2    3

61.手工勞動(dòng)做不好，動(dòng)手能力差--------------------------------0    1    2    3

62.笨手笨腳，容易摔跤，碰傷或失手打壞東西--------------------0    1    2    3

63.體育運(yùn)動(dòng)差，打球、跳繩、跑步等動(dòng)作笨拙--------------------0    1    2    3

64.喜歡用左手------------------------------------------------0    1    2    3

65.上課、做作業(yè)注意力不集中----------------------------------0    1    2    3

66.作業(yè)、練習(xí)完成困難----------------------------------------0    1    2    3

67.自己的東西雜亂無章，常找不到要用的東西--------------------0    1    2    3

68.丟三拉四、經(jīng)常丟東西或忘記要帶的東西----------------------0    1    2    3

69.不喜歡看書、學(xué)習(xí)缺乏興趣----------------------------------0    1    2    3

70.上學(xué)時(shí)老師頭昏、頭痛、身體不舒服，但找不到原因------------0    1    2    3

如有上面沒有列出的其他習(xí)慣性錯(cuò)誤，請(qǐng)補(bǔ)充寫在下面，并標(biāo)出程度

71.                                                          0    1    2    3

　　總體印象：                                                           

　　該兒童與同學(xué)比較起來在以下方面的學(xué)習(xí)能力與成績(jī)          很好 較好 較差 很差

1.     聽力理解----------------------------------------------0    1    2    3

2.     拼    音----------------------------------------------0    1    2    3

3.     認(rèn)    字----------------------------------------------0    1    2    3

4.     閱    讀----------------------------------------------0    1    2    3

5.     口頭表達(dá)----------------------------------------------0    1    2    3

6.     書寫表達(dá)----------------------------------------------0    1    2    3

7.     算    術(shù)----------------------------------------------0    1    2    3

8.     幾    何----------------------------------------------0    1    2    3

9.     您對(duì)該兒童學(xué)習(xí)情況和以上問題的了解程度是--------------0    1    2    3

　　該兒童一般成績(jī)?cè)诎嗌霞s排在          名之列

　　評(píng)定人與兒童的關(guān)系：1.語文老師   2.數(shù)學(xué)老師   3.家長   4.其他（注明）

簽    名：            

評(píng)定日期：       年   月   日

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